Quand une ostéoporose s'accompagne de fractures, les rendez-vous, les examens et les traitements s'enchaînent. Il est légitime de se demander ce que l'Assurance Maladie prend en charge, et si une reconnaissance en affection longue durée est possible.
1L'ALD, comment ça marche
Une affection de longue durée (ALD) est une maladie dont la gravité ou le caractère chronique demande un traitement prolongé et coûteux. Il en existe trois sortes :
- les ALD « sur liste » (souvent appelées ALD 30) : des maladies inscrites sur une liste fixée par décret, comme le diabète, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques ou certains cancers ;
- les ALD « hors liste » (ALD 31) : des maladies graves qui ne figurent pas sur la liste ;
- les cas de plusieurs maladies cumulées (ALD 32), qui entraînent ensemble un état invalidant.
Une fois l'ALD reconnue, les soins liés à cette maladie sont pris en charge au maximum de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Attention, ce n'est pas « tout gratuit » : restent alors à votre charge, même en ALD, les dépassements d'honoraires, la participation forfaitaire, les franchises médicales et le forfait hospitalier.
2L'ostéoporose est-elle une ALD ?
Non, elle n'est pas sur la liste. La liste des ALD, fixée par décret, ne mentionne nulle part l'ostéoporose.
Une ostéoporose grave peut en revanche relever d'une ALD hors liste, si elle remplit les conditions prévues pour ce cas :
- une maladie grave, qui évolue sur une durée prévisible de plus de 6 mois ;
- un traitement particulièrement coûteux ;
- une prise en charge qui comprend un traitement médicamenteux ou un appareillage ;
- et au moins deux des quatre critères suivants : une hospitalisation à venir, des actes techniques médicaux répétés, des examens biologiques répétés, des soins paramédicaux fréquents et réguliers (kinésithérapie, par exemple).
Le diagnostic posé à l'ostéodensitométrie ne suffit donc pas : ce sont la gravité, la durée, le coût et la lourdeur des soins qui comptent. C'est au service médical de l'Assurance Maladie d'apprécier si votre situation remplit ces critères, et rien n'est automatique.
3Les démarches pour une ALD hors liste
- Parlez-en à votre médecin traitant : c'est lui qui établit le protocole de soins, le document qui décrit la maladie et les soins nécessaires à votre situation, examens et traitements compris.
- Le protocole est envoyé au service médical de votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), qui donne ou non son accord.
- Seuls les soins inscrits au protocole sont concernés par la prise en charge renforcée. Vérifiez avec votre médecin que tout ce qui est utile y figure.
- En cas d'arrêt de travail lié à l'ALD, des indemnités journalières peuvent être versées pendant 3 ans au plus à partir du premier jour d'arrêt.
